スマートフォン表示用の情報をスキップ

Language

現在位置:

新型コロナウイルス感染症発生状況報告

新型コロナウイルス感染症発生状況報告フォーム
  • 1.施設・事業所名称
    • 必須
    • 20文字以内で入力してください。


  • 2.サービス種別等
    • 必須
    • 20文字以内で入力してください。


  • 3.介護保険事業所番号(介護保険施設・介護保険事業所の場合、記載してください)
    • 50文字以内で入力してください。
    • 半角英数(記号を含む)


  • 4.利用定員(入居定員)/利用者数(入居者数)
    • 50文字以内で入力してください。


  • 5.職員数
    • 必須
    • 50文字以内で入力してください。


  • 6.運営法人等名称
    • 必須
    • 20文字以内で入力してください。


  • 7.施設・事業所所在地
    • 必須
    • 50文字以内で入力してください。


  • 8.報告者職・氏名、連絡先電話番号
    • 必須
    • 50文字以内で入力してください。


  • 9.報告対象項目
    • 必須

  • 10.報告内容詳細
    記載例:令和3年1月11日、利用者(X山Y子、90歳、女性、Z区在住)が、PCR検査を受け、陽性が確認された。区衛生課より、濃厚接触者として職員2名、利用者3名と特定され、PCR検査を受けることとなった。結果は、1月12日に判明予定。
    • 必須
    • 1000文字以内で入力してください。


  • 11.報告日時点の陽性者(利用者)数
    • 必須
    • 10文字以内で入力してください。
    • 半角数字


  • 12.報告日時点の陽性者(職員)数
    • 必須
    • 10文字以内で入力してください。
    • 半角数字


  • 13.報告日時点の濃厚接触者(利用者)数
    • 必須
    • 10文字以内で入力してください。
    • 半角数字


  • 14.報告日時点の濃厚接触者(職員)数
    • 必須
    • 10文字以内で入力してください。
    • 半角数字


  • 15.保健所・区役所衛生課等への報告

  • 16.保健所・区役所衛生課等の指示内容
    • 500文字以内で入力してください。


  • 17.人員体制、衛生用品の不足状況
    • 必須