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川崎市市民オンブズマン・インターネット苦情申立書

(入力方法のご説明)
 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、一番下の「確認する」をクリックしてください。「必須」マークがある項目は、必ず入力してください。
  • 1.申立人の名前を入力してください。
    • 必須


  • 2.お名前のフリガナを入力してください。
    • 必須


  • 3.郵便番号
    • 半角数字

    郵便番号
     - 

  • 4.申立人の住所を入力してください。
    • 必須


  • 5.申立人、又は申立人に代わって代理人が苦情を申立てる代理人のメールアドレスを入力してください。
    (例:xxxx@city.kawasaki.jp)
    • 必須
    • 半角英数文字




  • 6.申立人の電話番号を入力してください。携帯電話でも可能です。
    • 必須
    • 半角数字

    電話番号
     -   - 

  • 7.苦情申立ての内容「苦情の原因となった事実関係、趣旨、理由など」を入力してください。(全角1000字程度)
    • 必須
    • 9999文字以内で入力してください。


  • 8.他の制度への手続きをしている場合は、クリックしてください。
    • 7個以下で選択してください。