スマートフォン表示用の情報をスキップ

Language

現在位置:

  • トップページ
  • 【2020年 川崎市立病院 病院見学会 参加申込受付フォーム

【2020年 川崎市立病院 病院見学会 参加申込受付フォーム

川崎市立病院には、「川崎病院」と「井田病院」の二つの直営病院があります。
川崎市立病院について知りたい、病院を見学してみたいとお考えの方は、このフォームから参加申込をしてください。
お急ぎの場合は、電話でご連絡ください。(電話番号 044-200-3847)
  • 1.氏名を入力してください。
    • 必須
    • 50文字以内で入力してください。


  • 2.氏名(フリガナ)を入力してください。
    • 必須
    • 50文字以内で入力してください。


  • 3.性別を選択してください。

  • 4.年齢を入力してください。
    • 必須
    • 2文字以内で入力してください。
    • 半角数字


  • 5.郵便番号を入力してください。
    • 必須
    • 半角数字

    郵便番号
     - 

  • 6.住所を入力してください。
    • 必須
    • 100文字以内で入力してください。


  • 7.日中連絡が取れる電話番号を入力してください。
    • 必須
    • 半角数字

    電話番号(携帯可)
     -   - 

  • 8.メールアドレスを入力してください。
    • 必須
    • 半角英数文字




  • 9.学校名・学年(勤務先名)を入力してください。
    • 必須
    • 100文字以内で入力してください。


  • 10.卒業(予定)年を入力してください。
    • 必須
    • 4文字以内で入力してください。
    • 半角数字


  • 12.看護師寮の見学希望を選択してください。(女性のみ。男性は「希望しない」を選択してください。)

  • 13.見学希望病棟を選択してください。(複数選択可)
    • 必須

  • 14.通信欄
    • 400文字以内で入力してください。